ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ИТОГИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ТЕРАПИИ СД 1 ТИПА


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ИТОГИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ТЕРАПИИ СД 1 ТИПА

Юрий Захаров
MD, Ph.D, professor.

Закончился годичный курс наблюдения пациентов участников специальной программы, которые находились более 1 года (13 мес.) без заместительной терапии препаратами инсулина в состоянии “Управляемого медового месяца*”, не имеющих заболеваний печени и стажем заболевания не менее 7-и лет. Пациенты в возрасте 21-23 лет поступили с установленным верифицированным диагнозом на фоне проводимой заместительной терапии препаратами инсулина. На момент поступления у всех пациентов базальный уровень С-пептида в сыворотке практически не определялся (“0”), гликированный гемоглобин составлял, в среднем, от 7 до 11%. Анализы проводились в сетевой лаборатории “Инвитро” Москва.
С-пептид (сonnecting peptide) назван так потому, что соединяет альфа- и бета-пептидные цепи в молекуле проинсулина. Этот белок необходим для осуществления в клетках поджелудочной железы синтеза инсулина – многоступенчатого процесса, на заключительном этапе которого неактивный проинсулин расщепляется с высвобождением активного инсулина. В результате этой реакции также образуется равное инсулину количество С-пептида, в связи с чем этот лабораторный показатель используется для оценки уровня эндогенного инсулина. Это связано с особенностями метаболизма инсулина в норме и при патологии поджелудочной железы. После секреции инсулин с током портальной крови направляется в печень, которая аккумулирует значительную его часть («эффект первого прохождения»), и лишь затем поступает в системный кровоток. В результате этого концентрация инсулина в венозной крови не отражает уровень его секреции поджелудочной железой. Кроме того, уровень инсулина значительно варьируется при многих физиологических состояниях (например, прием пищи стимулирует его выработку, а при голодании она снижена). Его концентрация меняется и при заболеваниях, сопровождающихся значительным снижением уровня инсулина (сахарном диабете). При появлении аутоантител к инсулину проведение химических реакций для его определения весьма затруднительно. Наконец, если в качестве заместительной терапии применяется рекомбинантный инсулин, отличить экзогенный и эндогенный инсулин не представляется возможным. В отличие от инсулина, С-пептид не подвергается «эффекту первого прохождения» в печени, поэтому концентрация С-пептида в крови соответствует его продукции в поджелудочной железе. Так как С-пептид вырабатывается в равном соотношении с инсулином, то концентрация С-пептида в периферической крови соответствует непосредственной продукции инсулина в поджелудочной железе. Кроме того, концентрация С-пептида не зависит от изменения уровня глюкозы крови и относительно постоянна. Эти особенности позволяют считать анализ на С-пептид наилучшим методом оценить выработку инсулина в поджелудочной железе, а также в некоторых случаях дифференцировать диагноз между СД 1 типа и другими видами: (1-2).
Учитывая то обстоятельство, что снижение уровня С-петида у пациентов с СД 1 типа имеет две фазы и по окончании второй фазы более не снижается (3), был проведен отбор пациентов у которых манифестация заболевания произошла не позже 8-и лет назад.
Уровень С-пептида является более стабильным индикатором секреции инсулина, чем быстро меняющийся уровень самого инсулина. Еще одно преимущество анализа С-пептида заключается в том, что он позволяет отличить эндогенный инсулин от инсулина, введенного в организм извне с инъекцией, так как в отличие от инсулина, С-пептид не вступает в перекрестную реакцию с антителами к инсулину. Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат С-пептид, его определение в сыворотке крови позволяет оценивать функцию B-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. У больного сахарным диабетом величина базального уровня С-пептида и особенно его концентрация после нагрузки глюкозой (при проведении глюкозотолерантного теста) позволяют установить наличие резистентности или чувствительности к инсулину, определить фазы ремиссии и тем самым скорректировать терапевтические мероприятия.
В своей работе мы ориентировались на то, что краткосрочный и долгосрочный гликемический контроль может влиять на β-клеточную функцию у пациентов с диабетом типа 1, а на фоне проводимых интервенций (экспериментальная иммунотерапия) пациенты использовали более низкие ежедневные дозы инсулина, что указывало на то, что поддержание эндогенной секреции инсулина может снизить потребность в инсулине у пациентов с диабетом типа 1 на начальном этапе (4) и привести к полному отказу от заместительниц терапии препаратами инсулина в течение года терапии, что и было достигнуто.
Было показано, что у пациентов с СД 1 типа даже в случаях неопределимого уровня С-петида, некоторая функция В-клеток сохраняется, что может быть использовано для интервенций направленных на предупреждение осложнений (5-6).
В соответствие с общепринятой моделью Эйзенбарта в отношение С- пептида (7) долгое время считалось, что при достижении неопределимого уровня С-петида остаточная функция В-клеток является клинически незначимой, что однако опровергается многолетними личными наблюдениями.
Интересно, что уровень С-петида не только может полностью восстанавливаться на фоне различных интервенций с целью терапии СД 1 типа, но и имеет спонтанный характер активности вне зависимости от интервенций в разное время от неопределимых уровней до нормы и обратно, многократно в течение года у пациентов с установленным СД 1 типа, что представляет некоторую трудность в интерпретации результатов.
Тем не менее, по итогам годичного курса инсулинотерапия была отменена всем участникам эксперимента на фоне полного восстановления уровня С- пептида до нормальных величин 99%, у одного пациента С-пептид незначительно ниже нормы и 100% достижении стойкой компенсации по итогам уровня гликированного гемоглобина и отсутствия осложнений. Выше указанное требует более тщательного анализа и исследований. В прикреплении анализы участников (см рубрику «Результаты» на главной странице).

ЛИТЕРАТУРА
1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3894138
2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12132349
3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29880650
4 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3552451/
5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12610045
6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017769
7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24645775
*Термин: «Управляемый медовый месяц» введен автором в 2010 году.