НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СД 2

НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СД 2

Пожилым пациентам с диабетом рекомендуется подбирать такие схемы амбулаторного лечения, которые минимизируют риск гипогликемии. Пациентам с диабетом в возрасте 65 лет и старше, которые получают инсулин, рекомендован частый самоконтроль или непрерывный контроль глюкозы крови в дополнение к оценке уровня гликированного гемоглобина HbA1c. Модификация образа жизни и питание. Модификация образа жизни является первой линией терапии диабета пожилых. Рекомендуется оценить состояние питания, используя опросник MNA (Mini Nutritional Assessment) и SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire). Пожилым пациентам с диабетом субтильного телосложения рекомендуется использование диет, богатых белком и энергией, чтобы предотвратить нарушения питания и потерю веса. Пожилым пациентам с диабетом, которым не удается достичь гликемических целей с модификацией образа жизни, рекомендуется избегать строгих диет, вместо этого ограничивать потребление сахара (если существует риск нарушения питания). Пожилым пациентам с СД2 метформин рекомендуется в качестве стартового перорального препарата в дополнение к модификации образа жизни, кроме людей со значительным снижением функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации 30 мл/мин/1,73 м2) или с непереносимостью препарата из-за желудочно-кишечных побочных эффектов. Пациентам, не сумевшим достичь целевых значений гликемии при приеме метформина и изменении образа жизни, рекомендуется сочетать метформин с другими пероральными или инъекционными препаратами и/или инсулином. Однако, чтобы снизить риск гипогликемии, следует избегать назначения препаратов сульфонилмочевины и глинидов, инсулин назначать в щадящем режиме. Режимы лечения должны быть максимально простыми. Лечение артериальной гипертензии у пожилых людей с диабетом. Для пожилых пациентов с диабетом в возрасте 65–85 лет целевое значение артериального давления 140/90 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и прогрессирующей хронической болезни почек. Пациентам в группах высокого риска можно рекомендовать более низкие целевые значения.В частности, больным с предшествующим инсультом, прогрессирующей хронической болезнью почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбуминурия). Однако в этом случае необходим контроль, чтобы избежать ортостатической гипотонии. Пациентам с неудовлетворительным состоянием здоровья (терминальная стадия заболевания, умеренная или тяжелая деменция, нахождение в учреждении длительного ухода) можно рекомендовать более высокие целевые значения АД: 145–160/90 мм рт. ст. Выбор целевого значения– совместное решение врача и пациента с обсуждением преимуществ и рисков. Пожилые пациенты с диабетом и артериальной гипертензией в качестве препарата первой линии терапии должны получать ингибитор АПФ или блокатор рецептора ангиотензина.

Пожилым пациентам с диабетом рекомендуется ежегодная оценка липидного профиля. Для снижения значений липидного профиля рекомендуется лечение статинами. Это снижает риск сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин. Рабочая группа не нашла строгих доказательств специфических целевых значений ХС ЛПНП в этой популяции больных, воздержавшись от обозначения определенных целевых значений для пожилых пациентов с диабетом в документе. Для пациентов 80 лет и старше или с короткой ожидаемой продолжительностью жизни целевые значения не должны быть настолько строгими. Если терапия статинами недостаточна для снижения уровня ХС ЛПНП либо из-за наличия побочных эффектов, либо из-за того, что целевое значение ХС ЛПНП недостижимо, необходимо использовать альтернативные или дополнительные подходы: должны быть назначены препараты эзетимиба или ингибиторы PCSK9 (пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин типа 9).  Если уровень триглицеридов натощак выше 500 мг/дл, рекомендуется использовать рыбий жир и/или фенофибрат для снижения риска панкреатита. Пациентам с диабетом и застойной сердечной недостаточностью (СН) рекомендуется лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению СН. Глиниды, росиглитазон, пиоглитазон, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) следует назначать с осторожностью, чтобы не допустить ухудшение течения СН. Пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе рекомендуется аспирин в низкой дозировке 75–162 мг/сут. для вторичной профилактики. Назначение следует делать после оценки риска кровотечений и совместного принятия решения с пациентом, его семьей, опекунами. Рекомендуется ежегодное всестороннее обследование глаз для диагностики заболеваний сетчатки глаза. Скрининг и лечение должен проводить офтальмолог в соответствии с текущими стандартами. Для пациентов с прогрессирующей хронической сенсомоторной дистальной полинейропатией рекомендуются режимы лечения, которые снижают риск падения. Следует минимизировать использование седативных препаратов или лекарств, способствующих развитию ортостатической гипотонии и/или гипогликемии. Пациентам с периферической нейропатией, нарушением равновесия и походки рекомендуется физиотерапия и специальные программы управления падением для снижения риска переломов и связанных с ними осложнений. Пациенты с периферической нейропатией и/или заболеванием периферических сосудов необходимо направлять к врачу-подологу, ортопеду, ангиологу для профилактики, снижения риска диабетической стопы и/или ампутации нижних конечностей. Пациентам, которые не находятся на диализе, рекомендуется ежегодный скрининг на хроническую болезнь почек с расчетом скорости клубочковой фильтрации и соотношения альбумина к креатинину в разовой порции мочи. Пациентам с неудовлетворительным состоянием здоровья (терминальная стадия заболевания, умеренная или тяжелая деменция, нахождение в учреждении длительного ухода), имеющим предыдущее соотношение альбумина к креатинину менее 30 мг/г не рекомендуется дальнейшее ежегодное определение показателя. Пациентам со снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации рекомендуется ограничить использование или дозировку противодиабетических препаратов (таблица), чтобы минимизировать побочные эффекты и осложнения, связанные с хронической болезнью почек.

Пожилым пациентам с диабетом, получающим лечение в больнице или учреждениях долгосрочного ухода, рекомендуется установить четкие целевые значения гликемии на уровне 100–140 мг/дл (5,55–7,77 ммоль/л) натощак и 140–180 мг/дл (7,77–10 ммоль/л) после приема пищи, избегая гипогликемии.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30903688