Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила стандарты диагностики и лечения диабета – Standards of Medical Care in Diabetes-2020. По мнению авторов, самые значимые изменения касаются назначения ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов ГПП-1. В отличие от рекомендаций Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и Европейского кардиологического общества (ESC) 2019 года, стандарты ADA-2020 сохранили метформин в первой линии терапии сахарного диабета 2 типа (СД-2).
ADA продолжает считать метформин предпочтительным препаратом для начала терапии СД-2. Его прием следует продолжать, пока препарат переносится и не противопоказан.
ESC и EASD рекомендуют назначать метформин пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний или с умеренным риском их развития. В случае высокого риска или наличия ССЗ необходимо назначение некоторых ингибиторов SGLT2 и агонистов ГПП-1.
У пациентов с сахарным диабетом первого типа (СД-1) следует
проводить скрининг аутоиммунных заболеваний щитовидной железы вскоре после
постановки диагноза и затем периодически;
У взрослых пациентов с СД-1 следует проводить скрининг целиакии при наличии
соответствующих симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея,
нарушение всасывания, боль в животе и др.), результатов лабораторных анализов и
других признаков (например, остеопороза, железодефицитной анемии).
Фармакологические подходы к лечению гипергликемии
В соответствии с результатами исследования VERIFY добавлена новая рекомендация относительно комбинированной терапии для поддержания уровня глюкозы:
Ранее назначение комбинированной терапии может рассматриваться у некоторых пациентов в начале лечения. Был пересмотрен алгоритм назначения препаратов. Согласно обновленной версии, рассматривать применение ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов ГПП-1 можно у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ), сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек (ХБП) независимо от уровня HbA1c.
Применение статинов
Рекомендации по терапии статинами были пересмотрены в соответствии с руководством по контролю уровня холестерина 2018 года (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol) чтобы минимизировать риск возникновения АССЗ:
Для пациентов без АССЗ в возрасте 40–75 лет рекомендуется
терапия статинами средней интенсивности в дополнение к изменению образа жизни;
Для пациентов в возрасте 20–39 лет при наличии факторов риска АССЗ может быть
целесообразным начать прием статинов в дополнение к изменению образа жизни;
Для пациентов высокого риска, особенно с несколькими факторами риска АССЗ или в
возрасте 50–70 лет, целесообразен интенсивный режим приема статинов;
У взрослых пациентов с 10-летним риском АССЗ на уровне 20% и выше, может быть
целесообразно добавить эзетимиб к максимальной переносимой терапии статинами
чтобы снизить уровень ЛПНП на 50% и более.
Вторичная профилактика
У пациентов с АССЗ всех возрастов следует начать терапию
статинами высокой интенсивности в дополнение к изменению образа жизни;
У пациентов с АССЗ и высоким риском, если уровень ЛПНП составляет 70 мг/дл и
выше на максимальной переносимой дозировке статинов, можно рассматривать
добавление ЛПНП-снижающей терапии (например, эзетимиб или ингибитор PCSK9);
У пациентов, которые плохо переносят выбранную интенсивность терапии, следует
использовать максимальную переносимую дозировку;
У пациентов старше 75 лет, которые уже принимают статины, имеет смысл
продолжать лечение этими препаратами;
Начать прием статинов может быть целесообразно у пациентов старше 75 лет после
оценки потенциальной пользы и рисков;
Применение статинов противопоказано во время беременности.
Добавлена новая рекомендация относительно применения икосапент этила для снижения сердечно-сосудистых рисков в связи с результатами исследования REDUCE-IT:
У пациентов с АССЗ или другими сердечно-сосудистыми факторами риска, с контролируемым с помощью статинов уровнем ЛПНП и повышенным уровнем триглицеридов (135–499 мг/дл), для снижения сердечно-сосудистого риска следует рассматривать добавление к терапии икосапент этила.
Лечение сердечно-сосудистых заболеваний
У пациентов с СД-2 и установленными АССЗ, несколькими факторами
риска АССЗ или диабетической нефропатией рекомендуется применение ингибиторов
натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) для снижения риска серьезных
нежелательных сердечно-сосудистых событий (MACE) и госпитализации по причине
сердечной недостаточности;
У пациентов с СД-2 и установленными АССЗ или несколькими факторами риска АССЗ
рекомендуется применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
(ГПП-1) для снижения риска MACE;
У пациентов с СД-2 и установленной сердечной недостаточностью может
рассматриваться применение ингибиторов SGLT2 для снижения риска госпитализации
по причине сердечной недостаточности.
Микроангиопатия
Скрининг хронической болезни почек
Как минимум один раз в год рекомендуется проводить определение альбумина в моче и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с СД-1 и продолжительностью заболевания 5 лет и более и у всех пациентов с СД-2 независимо от лечения. У пациентов с альбумин-креатининовым соотношением более 30 мг/г и/или СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 эти анализы следует проводить дважды в год, чтобы скорректировать лечение.
Лечение ХБП
У пациентов с СД2 и диабетической нефропатией (СКФ 30 мл/мин/1,73 м2 и более, особенно при альбумин-креатининовом соотношении 300 мг/г и более), следует рассмотреть применение ингибитора SGLT2 чтобы снизить риск прогрессирования ХБП, сердечно-сосудистых событий или и того, и другого. Если риск сердечно-сосудистых событий не увеличен, для этих целей может подойти агонист рецепторов ГПП-1.
Дети и подростки
Контроль уровня HbA1c
Целевые значения HbA1c (гликогемоглобина) должны устанавливаться
индивидуально и периодически пересматриваться. Уровень HbA1c менее 7% или 53
ммоль/моль является приемлемым для большинства детей;
Менее жесткие целевые значения HbA1c, до 7,5% или 58 ммоль/моль, могут быть
приемлемыми для некоторых пациентов.
Менее жесткие целевые значения (до 8% или 64 ммоль/моль) могут быть приемлемыми
для пациентов с историей тяжелой гипогликемии, небольшой ожидаемой
продолжительностью жизни или большим числом сопутствующих заболеваний;
Имеет смысл предложить более строгие целевые значения HbA1c (менее 6,5% или 48
ммоль/моль) для некоторых пациентов, если это не приведет к значимой
гипогликемии, негативному влиянию на самочувствие и у пациентов с
негликемическими факторами, снижающими уровень HbA1c (например, сниженной
продолжительностью жизни эритроцитов). Более низкие целевые значения также
могут быть приемлемы в период ремиссии.
Скрининг дислипидемии
Скрининг на выявление дислипидемии должен проводиться после того, как достигнут контроль уровня глюкозы у пациентов 2 лет и старше. Если Начальный уровень ЛПНП составляет 100 мг/дл и менее (2,6 ммоль/л), повторный скрининг следует проводить в возрасте 9-11 лет.
Скрининг ретинопатии при СД-1
Проводить осмотры следует раз в два года. Менее частая проверка, каждые 4 года, может быть приемлема по согласованию с офтальмологом и основываться на факте длительного поддержания гликогемоглобина на уровне менее 8%.
care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S1
