Распространенность ожирения увеличилась у пациентов с диабетом 1 типа (СД1) и латентным аутоиммунным диабетом взрослых (ЛАДА), что ограничивает использование клинических признаков, таких как индекс массы тела, для его дифференциации с диабетом 2 типа (СД2). Кроме того, некоторые пациенты с диабетом зрелого возраста у молодых (MODY) или LADA ошибочно диагностируются как имеющие СД2. В исследование было включено 38 пациентов с СД1, 49 с СД2, 13 с MODY и 61 с LADA. Регистрировали антропометрические измерения, биохимические профили и противодиабетическое лечение и определяли С-пептид, антитела к GAD65 и антитела к IA2.
Результаты: Концентрация С-пептида значительно различалась между популяциями (T1D: 0,2 нг/мл; T2D: 2,4 нг/мл; MODY: 1,14 нг/мл; LADA: 1,87 нг/мл). С помощью ROC-кривой мы наблюдали, что точка отсечения С-пептида 0,95 нг/мл позволяет дифференцировать T1D и T2D (чувствительность 82%, специфичность 77%); 0,82 нг/мл между T1D и LADA (чувствительность 82%, специфичность 77%); и 1,65 нг/мл между T2D и MODY (чувствительность 72%, специфичность 72%). Выводы: C-пептид полезен для диагностической дифференциации пациентов с диабетом 1 типа, 2 типа, MODY и LADA. www.mdpi.com/2075-1729/14/5/550
Но, указанный анализ (С-пептид) сложен для интерпретации неспециалистами. C-пептид натощак является выражением устойчивого состояния, то есть статического ответа бета-клеток на окружающую (артериальную) концентрацию глюкозы в плазме, тогда как случайный (не натощак) C-пептид в первую очередь зависит от эффекта инкретина и повышения уровня глюкозы в плазме после приема предыдущей пищи. Исследование, проведенное на детях с диабетом 1 типа, показало, что концентрации C-пептида, измеренные натощак или через 90 минут после (90-CP) теста на толерантность к смешанной пище (MMTT), были тесно связаны с золотым стандартом, а именно площадью под кривой C-пептида (AUC) после MMTT. Однако 90-CP показал более высокую чувствительность и специфичность, чем C-пептид натощак, при идентификации людей с пиковым C-пептидом 0,2 нмоль/л или выше, что является маркером клинически значимого резерва бета-клеток, поскольку он связан с меньшим количеством осложнений и менее тяжелой гипогликемией. По сравнению с тестами на стимуляцию, которые являются нынешним золотым стандартом в исследовательской среде, измерения натощак и случайные измерения проще использовать в клинической практике, поскольку они требуют меньше времени для сбора, менее инвазивны и лучше переносятся пациентами. Хотя ни один из двух тестов определенно не доказал своего превосходства над другим, интерпретация случайных значений С-пептида зависит от времени с момента последнего приема пищи, а также от состава этого приема пищи. Напротив, результаты, полученные в состоянии голодания, меньше подвержены влиянию факторов, вмешивающихся в результаты, и их легче стандартизировать. Однако, поскольку гипогликемия может снижать секрецию бета-клеток, низкие значения глюкозы в крови следует исключить перед взятием образца крови для измерения С-пептида натощак. Эти наблюдения привели к убедительному предположению, что абсолютные значения С-пептида следует интерпретировать наряду с сопутствующими концентрациями глюкозы в крови, принимая во внимание время и состав предыдущего приема пищи, а также проверяя функцию почек, чтобы убедиться, что почечный клиренс С-пептида является нормальным.
Факторы, влияющие на концентрацию С-пептида независимо от резервуара бета-клеток
| Фактор | Воздействие на С-пептид |
|---|---|
| Концентрация глюкозы в крови | Низкий уровень глюкозы в крови может привести к низкой концентрации С-пептидаЕсли уровень глюкозы в крови >7,8 ммоль/л (140 мг/дл), концентрации С-пептида следует интерпретировать как стимулированные значения. |
| Инкретины | Нарушения физиологии инкретинов могут привести к нарушению реакции бета-клеток на прием пищиВремя с момента последнего приема пищи и состав пищи могут влиять на значения С-пептида из-за инкретинового эффекта на бета-клетки |
| Резистентность к инсулину | Более высокие значения С-пептида |
| Почечная функция | Клиренс С-пептида ниже у людей со сниженной скоростью клубочковой фильтрации |
| Отсутствие стандартизации | Значения С-пептида из разных лабораторий могут по-разному отражать резервуар бета-клеток. |
Анализ следует интерпретировать с учетом всех факторов, перечисленных в Таблице. Однако стимулированный С-пептид во многом зависит от характера используемого стимула (инъекция глюкагона или потребление пищи или глюкозы). Действительно, существуют существенные различия в их выполнении, физиологических механизмах ответа и интерпретации. C-пептид измеряется либо в течение 6 минут после внутривенного введения глюкагона 1 мг (GST), либо с регулярными интервалами до 120 минут после перорального приема смешанной пищи (MMTT) или 75 г глюкозы (OGTT). Глюкагон стимулирует секрецию инсулина остро и фармакологически, независимо от глюкозы и инкретиновых гормонов, поэтому вызывает кратковременный ответ. Наоборот, нагрузка глюкозой и смешанная пища стимулируют секрецию инсулина физиологически, как глюкозозависимым, так и глюкозонезависимым образом, вызывая устойчивый ответ инсулина с течением времени. Недавнее исследование на здоровых добровольцах показало, что внутривенный глюкагон вызывает более быстрый рост концентрации C-пептида, чем MMTT. Это же исследование также показало, что GST не зависит от инкретиновой оси, в отличие от MMTT. Действительно, инкретины — это гормоны кишечника, ответственные за усиление секреции инсулина после пероральной нагрузки глюкозой по сравнению с внутривенным введением глюкозы, явление, называемое «эффектом инкретина». Инкретины секретируются эндокринными клетками эпителия кишечника в дозозависимой зависимости от нагрузки глюкозой в кишечнике. Бета-клетки чувствительны к инкретинам, увеличивая секрецию инсулина при повышении уровня инкретинов.
Последние достижения в изучении C-пептида при клиническом диабете
| Изучать | Тип диабета | Уровни С-пептида (нмоль/л), представляющие клинический интерес | Интерпретация | |
|---|---|---|---|---|
| Якобсен и др. | Сахарный диабет 1 типа (стадия 1) | Индекс 60* <1,0 | ➔ | Снижение риска (77%) сахарного диабета 1 типа среди детей с множественными панкреатическими антителами |
| Эванс-Молина и др. | Сахарный диабет 1 типа (стадия 1) | Н/Д | По сравнению с молодыми людьми, у которых обнаруживаются панкреатические антитела, уровень С-пептида ниже уже за ≥5 лет до начала сахарного диабета 1 типа.У прогрессирующих больных уровень С-пептида натощак увеличивается, а ранний ответ С-пептида на ОГТТ снижается по мере приближения начала СД1. | |
| Виллемсен и др. | СД1 | Н/Д | Измерение С-пептида в сухих пятнах крови позволяет контролировать наклоны бета-клеточных функций в домашних условиях | |
| Рикельс и др. | СД1 | >0,40 (после ММТТ) | ➔ | Большее время в диапазоне |
| Зенц и др. | СД1 | ≥0,05 (натощак) | ➔ | Более высокая продукция глюкагона и эндогенной глюкозы в ответ на гипогликемию |
| Гибб и др. | СД1 | >0,01 (случайно) | ➔ | Нижнее время ниже диапазона |
| Маррен и др. | Сахарный диабет 1 типа (>5 лет) | >0,02 (после ММТТ) | ➔ | Более низкий уровень самооценки гипогликемии |
| Губитоси-Клуг и др. | СД1 | >0,03 (после ММТТ) | ➔ | Меньший риск тяжелой гипогликемии |
| Тиволе и др. | СД1 | >0,03 (после ММТТ) | ➔ | Нет связи с реакцией глюкагона на ММТТ |
| Джеям и др. | СД1 | >0,20 (случайно) | Более низкая потребность в инсулине, HbA1c, DKA и риск гипогликемии. Связь с эпизодами гипогликемии была линейной вплоть до уровня C-пептида 0,003 нмоль/л | |
| Фотейнопулу и др. | СД1 | ≥0,20 (случайно) | ➔ | Рассмотрите возможность проведения дополнительных обследований для возможной переклассификации типа диабета. |
| Базетти и др. | ЛАДА | <0,30 | ➔ | Определить людей, нуждающихся в инсулинотерапии |
| ≥0,30 и ≤0,70 | ➔ | Определите людей, которым может быть полезен гибкий терапевтический подход и регулярные измерения уровня С-пептида с течением времени. | ||
| >0,70 | ➔ | Определите людей, которых можно лечить в соответствии с рекомендациями по лечению сахарного диабета 2 типа, и которым следует повторить измерение уровня С-пептида в случае ухудшения гликемического контроля. | ||
| Вод и др. | Впервые диагностированный диабет у взрослых | 0,30 (натощак) | ➔ | Стратифицировать людей с диабетом взрослого возраста по различным профилям риска метаболизма независимо от GADA и возраста начала заболевания |
| Сокути и др. | СД2 | Н/Д | Уровень С-пептида натощак улучшает показатель риска FOS для оценки риска сахарного диабета 2 типа в общей популяции (чем выше уровень С-пептида, тем выше риск). Анализ чувствительности показал, что С-пептид является независимым предиктором только среди людей без гипертонии. | |
| Туччинарди и др. | Сахарный диабет 2 типа (лечение инсулином) | 0,36 (натощак) | ➔ | Пороговое значение с чувствительностью 45% и специфичностью 81% для выявления людей с сахарным диабетом 2 типа, получающих базис-болюсную терапию, среди людей с сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулинотерапию |
| Ландграф и др. | СД2 | ≤0,40 (натощак) | ➔ | Худшие значения HbA1c и более высокая частота эпизодов гипогликемии (в том числе тяжелой) после начала применения базального инсулина, несмотря на более низкую дозу инсулина (МЕ/кг), по сравнению с людьми с более высокими значениями С-пептида |
| Хоуп и др. | Сахарный диабет 2 типа (лечение инсулином) | <0,20 (случайно) | ➔ | Высокий риск гипогликемии, включая риск тяжелой гипогликемии |
- Примечание . В этой таблице обобщены основные результаты исследований, опубликованных за последние 5 лет, относительно клинического значения измерения С-пептида для лечения аутоиммунных заболеваний и диабета 2 типа.
У людей, у которых диабет развивается в подростковом и взрослом возрасте, учитывая, что снижение C-пептида является континуумом, очень низкое значение не имеет высокой прогностической чувствительности для тяжелого дефицита инсулина и инсулиновой зависимости в течение 3 лет после постановки диагноза. Однако потеря бета-клеток начинается задолго до начала заболевания. Стимулированные уровни C-пептида постепенно снижаются с 30 месяцев до постановки диагноза диабета у прогрессирующих людей сохраняются у непрогрессирующих.
Исследование профилактики диабета 1-го типа подчеркнуло, что оценка динамики С-пептида в ответ на пероральные провокации имеет решающее значение в исследовании диабета 1-го типа, в частности, показывая, что сниженный ранний ответ может дифференцировать детей из группы риска, у которых будет прогрессировать диабет 1-го типа, от тех, у кого не будет прогрессировать. Индекс 60 представляет собой составную оценку, которая, когда она выше 1,0, описывает более низкий ответ С-пептида на пищевую провокацию, чем можно было бы ожидать на основе значений С-пептида натощак и значений глюкозы в крови через 60 минут после провокации. Индекс 60 имеет высокую прогностическую ценность для прогрессирования диабета 1-го типа у лиц с множественными аутоантителами, связанными с диабетом. Аналогичным образом, исследовательская группа по исследованию диабета 1-го типа TrialNet показала, что у молодых людей с положительным результатом на аутоантитела, у которых через 5 лет или дольше прогрессирует явный диабет 1-го типа, наблюдается более низкий уровень С-пептида натощак и более низкий ранний ответ С-пептида на OGTT, чем у их сверстников с отрицательным результатом на аутоантитела. Эти изменения происходят одновременно с преждевременной потерей первой фазы инсулинового ответа, которая наблюдается во время доклинической фазы диабета 1 типа. Однако, по сравнению со здоровыми недиабетическими контрольными лицами, подростки на стадии 1 диабета 1 типа (т.е. нормогликемические, но с определяемыми панкреатическими аутоантителами) также страдают от снижения статического компонента второй фазы ответа бета-клеток на пероральную нагрузку глюкозой, что может отражать нарушение транслокации и созревания гранул инсулина.
Клиническая ценность оценки уровня С-пептида в плазме у людей с диабетом
| Параметр | Потенциальная клиническая роль | Области неопределенности |
|---|---|---|
| Неопределенный диагноз при длительном лечении диабета инсулином | Для распознавания диабета 1 типа через несколько лет после начала заболевания, когда измерение аутоантител может дать ложноотрицательный результат | Значения С-пептида 0,20-0,60 нмоль/л не являются дискриминационными.Правильные сроки первого измерения С-пептида и последующего повторного тестирования по-прежнему остаются произвольными. |
| диабет 1 типа | На доклинической фазе для оценки риска и скорости прогрессирования диабетаВ период медового месяца для оценки скорости снижения функции бета-клеток с целью оперативного вмешательства при возникновении абсолютной недостаточности инсулина.Подтвердить дефицит инсулина у пациентов без определенного фенотипа диабета 1 типа | Отсутствие стандартизации измерения С-пептида |
| диабет 2 типа | Выявить подгруппы людей с диабетом 2 типа в пределах кластера с тяжелым дефицитом инсулинаПрогнозировать реакцию на лечение базальным инсулином и связанный с этим риск гипогликемииИндивидуализировать людей, получающих инсулинотерапию, у которых вероятность ответа на ингибитор ингибитора ГПП-1 ниже | С-пептид как маркер компетентности бета-клеток зависит от наличия резистентности к инсулинуЧасто переоценивает способность бета-клеток из-за сопутствующей гипергликемииТеоретически на уровень С-пептида может влиять текущая противодиабетическая терапияПока еще не доказано, может ли С-пептид помочь в выявлении пациентов, которым требуется инсулинотерапия, и тех, кто может безопасно отказаться от текущей инсулинотерапии.Необходимо доказать роль С-пептида в оценке риска эугликемического кетоацидоза у кандидатов на терапию ингибиторами SGLT2. |
| Аутоиммунный диабет у взрослых, не получающих инсулинотерапию | Для прогнозирования прогрессирования заболеванияДля принятия решения о правильном времени начала инсулинотерапии и использования различных средств, снижающих уровень глюкозы | Предлагаемые пороговые значения С-пептида отчасти произвольны из-за ступенчатого эффекта С-пептида.Инсулинорезистентность часто присутствует при аутоиммунном диабете у взрослых, что влияет на ценность С-пептида как маркера компетентности бета-клеток. |
| Осложнения диабета | Для помощи в стратификации риска гипогликемии и осложнений | Отсутствие точных данных, показывающих прямое воздействие на ткани |
- Сокращения: GLP-1 RA — агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1; SGLT2 — натрий-глюкозный котранспортер-2.
dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.14785
