Более 25 лет в своих работах, профессор Юрий Захаров подчеркивал необходимость проведения максимально ранней терапии модифицирующей заболевание. Прежде всего это связано с особым периодом времени, когда терапия дает быстрый ответ на лечение. При этом терапия в более позднем периоде возможна, но как показывают исследования имеет свои закономерности. Это наиболее выразительно показано на примере другого «близкого» аутоиммунного заболевания у детей.
Диабет 1 типа у детей и ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) имеют поразительное сходство, включая одинаковую распространенность и влияние на семьи. Оба заболевания поражают детей и взрослых, и их течение заметно различается в двух возрастных группах. Модифицирующая заболевание терапия изменила жизнь детей с ЮИА; вместо лечения, направленного на устранение симптомов боли или инвалидности, лечение, изменяющее течение заболевания, хотя и не излечивающее, заметно улучшило повседневную жизнь этих семей. Различия в реакции на терапию между ревматическими заболеваниями у детей и взрослых стали очевидными в ходе проведения более десятка исследований у детей за последние годы. В результате этих исследований многие из этих методов лечения теперь одобрены для использования при ревматических заболеваниях у детей. Как описано ниже, аналогичная история возникает в отношении влияния возраста на реакцию на терапию, модифицирующую заболевание, при диабете 1 типа.
Сходства между ЮИА и диабетом 1 типа, начавшимся в детстве
| • Детская и взрослая формы обоих заболеваний похожи друг на друга, но не идентичны. |
| • Оба заболевания являются хроническими, без известного лечения и требуют постоянной терапии. |
| • Оба заболевания связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью. |
| • Оба заболевания оказывают сложное и многофакторное воздействие на жизнь пациентов и их семей, что требует многомерной оценки клинического эффекта лечения (например, боли, качества жизни, связанного со здоровьем, социальной функции, школьной функции и т. д.). |
| • Распространенность: |
| • ЮИА: 1 на 1000 человек. |
| • Диабет 1 типа: ~2 на 1000 в возрасте до 20 лет. |
| • Относительно редкие заболевания, при которых рыночные стимулы вряд ли заставят фармацевтические фирмы сосредоточить на них внимание. |
| • Умеренная полигенетическая предрасположенность. |
| • Этиологический агент(ы) неизвестен. |
| • Доклиническая фаза может длиться годами, плохо изучена и остается без вариантов лечения. |
| • При ЮИА время имеет решающее значение на клинической фазе: каждый месяц задержки начала лечения в течение первых 12 месяцев после начала заболевания снижает возможность достижения клинической ремиссии в 1,7 раза. Анализ ответа на теплизумаб при недавно диагностированном диабете 1 типа показал лучшую сохранность C-пептида, если лечение было начато менее чем через 6 недель после постановки диагноза. |
Из всех полномасштабных многоцентровых клинических исследований недавно диагностированного диабета 1 типа, проведенных с 2001 года, три терапевтических подхода дали положительные результаты: у субъектов, принимавших активные лекарства, наблюдалось значительное снижение скорости снижения уровня С-пептида по сравнению с субъектами, принимавшими плацебо. К этим методам лечения относятся ритуксимаб (моноклональные антитела против CD20), абатацепт (CTLA4-Ig), а также моноклональные антитела против CD3 теплизумаб и отеликсизумаб. Во всех этих исследованиях участвовало много детей. Что наиболее важно, значительный эффект медикаментозного лечения в исследованиях ритуксимаба и абатацепта был во многом обусловлен положительным ответом, отмеченным в педиатрической популяции. В двух исследованиях моноклональных антител против CD3 у субъектов моложе 15 лет наблюдался более устойчивый ответ по сравнению с теми, кто был старше. Влияние молодого возраста не ограничивалось изменением С-пептида: влияние лечения на использование инсулина значительно различалось у субъектов моложе 15 лет ( P = 0,02), но не у пожилых субъектов ( P = 0,8). Если бы участие в этих исследованиях было ограничено взрослыми, то результаты исследования, вероятно, были бы отрицательными, и многообещающие методы лечения детей были бы необоснованно отвергнуты. В большинстве клинических исследований, в которых общий результат был отрицательным, ни у детей, ни у взрослых не было никакой пользы, о чем свидетельствуют результаты исследования GAD. Напротив, в исследовании антитимоцитарного глобулина для лечения впервые возникшего СД1 (START (идентификатор ClinicalTrials.gov NCT00515099), в котором участвовали только субъекты в возрасте 12 лет и старше, апостериорный анализ показал улучшение реакции C-пептида после 12 лет. месяцев у пожилых людей (в возрасте >22 лет), но не у молодых ( P = 0,04). www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4876737/
